ZGŁOSZENIE ROSZCZENIA Z UBEZPIECZENIA EDU PLUS OSOBA ZGŁASZAJACA ROSZCZENIE ZOBOWIAZANA JEST WYPEŁNIC CZYTELNIE WSZYSTKIE PUNKTY ZAMIESZCZONE W CZESCI„I” NINIEJSZEGO FORMULARZA I. Wypełnia Ubezpieczony / Uprawniony 1. UBEZPIECZAJACY Nazwa placówki oswiatowej (w przypadku ubezpieczenia indywidualnego i rodzinnego – imie i nazwisko): Adres z kodem pocztowym: Nr telefonu: Adres e-mail: ...................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................ .............................................................. pieczec Ubezpieczajacego 2. UBEZPIECZONY 3. UPRAWNIONY Imie, nazwisko osoby, której dot. zgłaszane roszczenie: PESEL Adres z kodem pocztowym: Nr telefonu: Adres e-mail: .................................................................................................................. .................................................................... .............................................................. Adres z kodem pocztowym: Nr telefonu: Adres e-mail: .................................................................................................................. .................................................................... .............................................................. Imie, nazwisko: Przynaleznosc do klubu sportowego, sekcji sportowej, zespołu sportowego: ................................................................................................................................................................................... Nazwa, adres pocztowy, nr telefonu ............................................................................................... ................................................................................................................................................................................... Uprawiana dyscyplina sportu ............................................................................................................... Zawód wykonywany ................................................................................................................................. OPIS ZDARZENIA 4. DATA I MIEJSCE WYPADKU / DATA UJAWNIENIA CHOROBY 5. DATA ZGONU Czy została wykonana sekcja zwłok (zaznaczyc własciwe pole): TAK NIE 6. 1) W przypadku nieszczesliwego wypadku: przyczyna, okolicznosci i przebieg wypadku, nazwiska i adresy ewentualnych swiadków wypadku, rodzaj doznanych obrazen (podac dokładnie i wyczerpujaco).......................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 2) Czy do zdarzenia doszło w zwiazku z przynaleznoscia Ubezpieczonego do klubu/zespołu sportowego, sekcji sportowej? .................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 3) W przypadku choroby: rozpoznanie, przebieg leczenia, nazwisko lekarza prowadzacego leczenie ........................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. InterRisk Towarzystwo Ubezpieczen Spółka Akcyjna Vienna Insurance Group www.interrisk.pl Sad Rejonowy dla M. St. Warszawy XII Wydział Gospodarczy KRS, KRS 0000054136, NIP 526-00-38-806, Kapitał zakładowy i kapitał wpłacony 137.641.100 PLN 7. Czy narzad (-y) opisane w pkt. 6 był (-y) uszkodzony (-e) przed zajsciem zdarzenia w wyniku wypadku lub choroby (zaznaczyc własciwe pole): TAK NIE 8. Czy Ubezpieczony był w chwili wypadku pod wpływem alkoholu, narkotyków lub innych srodków o podobnym działaniu (zaznaczyc własciwe pole): TAK NIE Prosze podac numer i kategorie uprawnien do ich prowadzenia: 9. Czy do wypadku doszło w chwili prowadzenia przez Ubezpieczonego pojazdu (zaznaczyc własciwe pole): TAK NIE samochodu motocyklu inne roweru 10. Dane jednostki Policji/Prokuratury / Sadu jezeli w sprawie prowadzone jest/było postepowanie: .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 11. Kto i gdzie udzielił Ubezpieczonemu pierwszej pomocy bezposrednio po wypadku: .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Jezeli pierwszej pomocy udzielił lekarz, prosimy o dostarczenie kserokopii dokumentacji medycznej. 12. Czy leczenie (z uwzglednieniem zleconej rehabilitacji) zostało zakonczone (zaznaczyc własciwe pole): TAK NIE Jezeli nie, prosze podac przewidywany termin zakonczenia leczenia 13. Czy Ubezpieczony jest uprawniony do wystepowania z roszczeniem o swiadczenie z tytułu nieszczesliwego wypadku w ramach TAK innego ubezpieczenia? (zaznaczyc własciwe pole): NIE Jezeli tak, prosze podac numer polisy 14. Do zgłoszenie roszczenia dołaczono (zaznaczyc własciwe pole): karty informacyjne z leczenia szpitalnego oraz wszelkie zaswiadczenia lekarskie, dokumentacje medyczna z udzielenia pierwszej pomocy oraz przebiegu leczenia, notatke z Policji/dokument potwierdzajacy rozstrzygniecie podjete przez Prokurature/Sad w postepowaniu toczacym sie w przedmiotowej sprawie akt zgonu, karte zgonu lub orzeczenie sadu uznajace Ubezpieczonego za osobe zmarła, inne dokumenty .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 15. Prosze wskazac numer rachunku bankowego, na który ma zostac wypłacone swiadczenie1: OSWIADCZENIA 1. Wyrazam zgode na uzyskiwanie przez InterRisk TU S.A. Vienna Insurance Group od podmiotów wykonujacych działalnosc lecznicza w rozumieniu powszechnie obowiazujacych przepisów, które udzielały lub beda udzielac mi swiadczen zdrowotnych, informacji o okolicznosciach zwiazanych z ocena ryzyka ubezpieczeniowego i werykacja podanych przeze mnie danych o stanie mojego zdrowia, ustaleniem prawa do swiadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokoscia tego swiadczenia, w zakresie okreslonym w ustawie o działalnosci ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej. Równoczesnie wyrazam zgode na udostepnianie InterRisk TU S.A. Vienna Insurance Group przez wyzej wymienione podmioty dokumentacji medycznej. TAK NIE 2. Czy wyraza Pan / Pani zgode na komunikowanie sie z Panem / Pania w formie elektronicznej? Dokumenty, które zgodnie z powszechnie obowiazujacymi przepisami prawa powinny zostac przesłane na pismie, zostana wysłane na adres e-mail podany przez Pana / Pania w czesci I niniejszego formularza. TAK NIE 3. Czy chciałby Pan / chciałaby Pani otrzymywac odpowiedzi na reklamacje poczta elektroniczna na adres e-mail podany przez Pana / Pania w czesci I niniejszego formularza? TAK NIE 4. Niniejsze oswiadczenie składam dobrowolnie, zgodnie z prawda i według najlepszej wiedzy. miejscowosc, dnia podpis Ubezpieczonego / Uprawnionego 1 W razie woli otrzymania swiadczenia przekazem pocztowym prosimy o wpisanie w miejscu przeznaczonym na numer rachunku bankowego słowa „PRZEKAZ” InterRisk Towarzystwo Ubezpieczen Spółka Akcyjna Vienna Insurance Group www.interrisk.pl Sad Rejonowy dla M. St. Warszawy XII Wydział Gospodarczy KRS, KRS 0000054136, NIP 526-00-38-806, Kapitał zakładowy i kapitał wpłacony 137.641.100 PLN Informacja zgodna art. 13 Rozporzadzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27.04.2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w zwiazku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporzadzenie o ochronie danych), zwanego dalej Rozporzadzeniem. Administrator danych osobowych Administratorem danych jest InterRisk TU SA Vienna Insurance Group z siedziba w Warszawie, ul. Noakowskiego 22 (zwany dalej Administratorem lub InterRisk). Z Administratorem mozna sie skontaktowac poprzez adres email: sekretariat@InterRisk.pl, telefonicznie pod numerem 48 22537 68 00 lub pisemnie na adres siedziby Administratora. Inspektor ochrony danych Administrator wyznaczył inspektora ochrony danych, z którym mozna sie skontaktowac - we wszystkich sprawach dotyczacych przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw zwiazanych z przetwarzaniem danych - poprzez email iod@interrisk.pl, telefonicznie pod numerem 48 22537 68 00 lub pisemnie na adres siedziby Administratora. Cele przetwarzania oraz podstawa prawna przetwarzania Pani / Pana dane moga byc przetwarzane w celu: • wykonania umowy ubezpieczenia w zakresie likwidacji szkody (podstawa prawna – art. 6 ust 1 pkt c), art. 9 ust 2 pkt f lub pkt g) Rozporzadzenia), • ewentualnie w celu dochodzenia roszczen zwiazanych ze zgłoszona szkoda (podstawa prawna – art. 6 ust 1 pkt f) Rozporzadzenia); prawnie uzasadnionym interesem Administratora jest mozliwosc dochodzenia przez niego roszczen, • ewentualnie w celu podejmowania czynnosci w zwiazku z przeciwdziałaniem wypłatom nienaleznych swiadczen (podstawa prawna - art. 6 ust 1 pkt f) Rozporzadzenia); prawnie uzasadnionym interesem Administratora jest zapobieganie i sciganie przestepstw popełnianych na jego szkode, • reasekuracji ryzyk (podstawa prawna – art. 6 ust 1 pkt f) Rozporzadzenia); prawnie uzasadnionym interesem Administratora jest zmniejszenie ryzyka ubezpieczeniowego. Kategorie przetwarzanych danych osobowych W procesie likwidacji szkody beda przetwarzane nastepujace Pani / Pana dana osobowe: imie nazwisko, dane adresowe, dane kontaktowe, nr PESEL, dane o stanie zdrowia Okres przechowywania danych Pani / Pana dane osobowe beda przechowywane do momentu przedawnienia roszczen wynikajacych ze zgłoszonej szkody lub do momentu wygasniecia obowiazku przechowywania danych wynikajacego z przepisów prawa, w szczególnosci obowiazku przechowywania dokumentów ksiegowych dotyczacych umowy ubezpieczenia. Odbiorcy danych Pani / Pana dane osobowe moga byc przekazywane podmiotom upowaznionym do pozyskania danych osobowych na podstawie szczególnych przepisów prawa, zakładom reasekuracji, a takze podmiotom przetwarzajacym dane osobowe na zlecenie Administratora, m.in. dostawcom usług IT, podmiotom przetwarzajacym dane w celu dochodzenia naleznosci, agentom ubezpieczeniowym, podmiotom swiadczacym usługi w zakresie likwidacji szkód, podmiotom archiwizujacym lub usuwajacym dane – przy czym takie podmioty przetwarzaja dane na podstawie umowy z Administratorem i wyłacznie zgodnie z poleceniami Administratora. Przekazywanie danych poza EOG Pani / Pana dane osobowe nie beda przekazywane odbiorcom znajdujacym sie w panstwach poza Europejskim Obszarem Gospodarczym. Prawa osoby, której dane dotycza Przysługuje Pani / Panu prawo do: -dostepu do Pani / Pana danych oraz prawo zadania ich sprostowania, usuniecia lub ograniczenia ich przetwarzania, -wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Pani / Pana danych osobowych (w zakresie, w jakim podstawa przetwarzania danych jest przesłanka prawnie uzasadnionego interesu Administratora) - w szczególnosci prawo sprzeciwu wobec przetwarzania danych na potrzeby marketingu bezposredniego oraz prolowania, - przenoszenia danych osobowych (w zakresie, w jakim Pani / Pana dane sa przetwarzane w sposób zautomatyzowany i przetwarzanie to odbywa sie na podstawie zgody lub na podstawie zawartej z Administratorem umowy), tj. do otrzymania od Administratora Pani / Pana danych osobowych, w ustrukturyzowanym, powszechnie uzywanym formacie nadajacym sie do odczytu maszynowego); moze Pani / Pan przesłac te dane innemu administratorowi danych, - prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmujacego sie ochrona danych osobowych, tzn. do Urzedu Ochrony Danych Osobowych. W celu skorzystania z powyzszych praw nalezy skontaktowac sie z Administratorem danych lub z inspektorem ochrony danych. Dane kontaktowe wskazane sa powyzej. Informacja o wymogu podania danych Podanie danych osobowych jest niezbedne do przeprowadzenia procesu likwidacji zgłoszonej szkody – bez podania danych osobowych likwidacja szkody nie jest mozliwa. InterRisk Towarzystwo Ubezpieczen Spółka Akcyjna Vienna Insurance Group www.interrisk.pl Sad Rejonowy dla M. St. Warszawy XII Wydział Gospodarczy KRS, KRS 0000054136, NIP 526-00-38-806, Kapitał zakładowy i kapitał wpłacony 137.641.100 PLN II. Wypełnia Ubezpieczajacy – placówka oswiatowa Seria i numer polisy: pieczec Ubezpieczajacego Okres ubezpieczenia: od do Suma ubezpieczenia: zł słownie Wariant ubezpieczenia Imie i nazwisko Ubezpieczonego: Rozszerzenie o wyczynowe uprawianie sportu (zaznaczyc własciwe pole): TAK NIE Informacja o okolicznosciach zdarzenia - uraz podczas / w ramach: obowiazkowych zajec szkolnych szkolnych (uczniowskich) klubów sportowych zawodów (jakich?) ................................................................................................ pozaszkolnych klubów sportowych inne Data urodzenia: Wysokosc składki: zł słownie Składke opłacono do dnia: Niniejszych informacji udzielono zgodnie z prawda i według najlepszej wiedzy. miejscowosc, dnia podpis Ubezpieczajacego pola wyboru oznaczyc znakiem X InterRisk Towarzystwo Ubezpieczen Spółka Akcyjna Vienna Insurance Group www.interrisk.pl Sad Rejonowy dla M. St. Warszawy XII Wydział Gospodarczy KRS, KRS 0000054136, NIP 526-00-38-806, Kapitał zakładowy i kapitał wpłacony 137.641.100 PLN